Makat Apsesi

Apse herhangi bir doku ya da organ içinde bakteri denilen mikropların bulaşmasıyla ortaya çıkan bir tür iltihaptır. İçeriği cerahat ile dolu şişlik olarak tanımlanabilir. Kan dolaşımı olan her yerde olabilir ancak kirli alanlarda ya da her hangi bir sebeple mikrop bulaşma ihtimali yüksek yerlerde daha sık görülür.

Apseler oluştuğu bölgeye veya organa göre isimlendirilir. Beyinde olana beyin apsesi, anüs bölgesinde olana anal apse denir. Bu sebeple onlarca çeşidinden söz edilebilir, her bölgede farklı nedenlerle olabilir. Yazımızın içeriği makat bölgesinde görülen apselerdir.

Anal Apse Nedir?

Apsenin oluştuğu yere bağlı olarak farklı isimlerle anılır. Bilimsel yayınlarda ve bilimsel çalışmalarda bu sınıflama anlamlı olsa da halk arasında bu tür ayrıntılı sınıflama çok anlamlı değildir. Yerleşim yerine göre isimleri ve kısaca nereye yerleştiğini şöyle sınıflanır;

Peri anal
Anüsün kenarında deri altındadır, en sık görülen tiptir, dışarıdan bakıldığında gözle görülür, elle dokunularak teşhis edilebilir, tedavisi en kolay olandır.

Rektal (perirektal)
Rektum denilen kalın bağırsağın son kısmına komşu yerleşimlidir, hastada bir türlü geçmeyen dışkılama hissine neden olur. Teşhis için anal ultrason gerekebilir, tedavisi için narkoz gerekir.

İskio rektal
Kalınbağırsağın son kısmıyla kemik arasındadır, derin plandadır bu sebeple parmakla veya gözle tespiti zordur. Kesin teşhis için anal ultrason, tomografi veya MR gibi ileri tetkikler gerekebilir.

İskioanal
Parmak muayenesi ile derinden fark edilebilir. Etek bölgesi ile anüs arasında derin plandadır, bölgesel uyuşturma ile boşaltılması zor olabilir.

İnter Sfinkterik
Anüsün içinden dokunularak hissedilebilir, tedavisi kolay olan sınıftandır. Anüsü sıkan ince kasların arasındadır, en sık görülen tiplerdendir.

Supralevator
Anüsü oluşturan en kalın ve en derin kas grubuna levator ani denir. Makatın en güçlü kası levatorların üst kısmındadır, teşhis için ultrason ve MR gibi ek işlemler gerekebilir.

Suprasfinkterik
Makatı sıkan bir grup kasın üst kısmındadır, dışarıya çok yakın değildir ama çok derinde olmadığı için bölgesel uyuşturmayla yapılabilir.

Transsfinkterik
Makatı sıkan kas gruplarının arasında yerleşmiştir.

Extrasfinkterik
Kasların dış kısmındadır.

Atnalı apse
Tüm anüsü çevreleyen bir hal almıştır, sonuçları en sorunlu olandır.

Anal Apse Neden Olur?

Nedeni için kesin bir şey söylemek mümkün değildir ancak nasıl oluştuğu hakkında görüşler vardır.
En sık görülen perianal ve intersfinkterik tiplerin oluşum nedeni için en kabul edilen görüş şu şekildedir; Anüsün makatın nemini, kayganlığını, savunmasını, kokusunu belirleyen salgısı ve bu salgıyı yapan salgı bezleri vardır. Oluşan salgı bu salgı bezinden dışarı akamazsa içeride birikir ve mikrop bulaşması sonucu iltihaplanma olur, iltihap içinde mikroplar hızla çoğalır.

Oluşan iltihap saatler içinde ilerleyerek apseye dönüşür. Perianal yani dışarı yakın olanların oluşum sebepleri arasında o bölgedeki kıl köklerinden iltihabın ilerlemesi görüşü de vardır. Perirektal, supralevator, iskiorektal, suprasfinkterik gibi derin planda olanlar daha çok kan ve lenf yolu ile gelen mikroplarla oluşur. (1)

Makat Apsesi Belirtileri Nelerdir?

Genellikle hastalar hemoroid (basur) olarak değerlendirip çevresinin veya danıştığı eczanenin önerisi ile çeşitli birkisel kürler veya ilaçlar kullanır. Teşhis yanlış olduğu için tedavi de yanlış olur ve şikayetler hızla artmaya devam eder. Hasta sonunda şiddetli ağrıya dayanamadığı için muayene olur ve doktor % 100’e yakın doğrulukla teşhisi koyar.

Hatalık, teşhisle tedavinizi geciktirmemek için şu belirtiler varsa hemoroid ilacı kullanmak yerine uzman doktora muayene olmalısınız; Anüsün dış kısmında ya da derinlerinde hafif başlayan  künt bir ağrı olur, ağrı karakteristik olarak ağrının en büyük özelliği saatler geçtikçe şiddetlenmesidir.

Makatın hemen yakınında şişlik, şişliğin tepe kısmında kızarıklık ve bölgesel olarak ısıda artış olur, derin plandaysa bu bulgular oluşamaz. Derin planda olanlar sürekli devam eden, giderek artan ve tuvalete gidilse de geçmeyen bir dışkılama hissine neden olur, buna tenezm denir.

Ağır kokulu cerahat şeklinde akıntı olabilir, bu apsenin patladığını gösterir, kendiliğinden patlaması fistül oluşması için en önemli sebeptir. Bu belirtiler dışında tüm vücutta genel enfeksiyon belirtileri olabilir, genel enfeksiyon belirtileri oluşmadan müdahale edilirse bunlar oluşmayabilir. Genel enfeksiyon belirtileri olarak halsizlik, yüksek ateş, iştahsızlık olabilir.

Makat Apsesi Teşhisi Nasıl Konur

Hastaların % 90 kadarında apse dışarıdan görünür düzeydedir ve muayene, parmak muayenesi (rektal tuşe) ve anoskop muayenesi ile konulabilmektedir. Teşhisin doğruluk payı  %100’e yakındır. Derin plandaki apselerin teşhisi için anal ultrason, MR veya tomografi gerekebilir.
Hastanın kendi imkanlarıyla evde teşhis koyması zordur ve sıklıkla basur diye yanlış teşhis konur, yanlış tedavi uygulanır.

Anal Apse Nasıl Boşaltılır?

Neredeyse apselerin tamamı için temel kural tespit edildiğinde ya da olgunlaştığı fark edildiği anda boşaltılmasıdır. Apsenin başlangıç döneminde odağı tespit edilemeyebilir, bu durumda hasta her gün kontrole çağrılır ve tespit edilir hale geldiği anda boşaltılır.

Hastanın şikayeti çoksa ve tespit edilemiyorsa bu apsenin olgunlaşmadığını göstermez bu durumda kontrole çağırmak yerine ultrason veya MR yaptırılarak yeri tespit edilmelidir.Apselerin çoğu gözle ve elle teşhis edilebilecek durumdadır bunlar lokal anestezi ile kolaylıkla boşaltılarak tedavi edilebilir, derin planda olanların lokal anestezi (bölgesel uyuşturma) boşaltmak mümkün olmayabilir. Derin planda olanlar hastane ortamında ve genel anestezi (narkoz) altında boşaltılır.
Boşaltma işlemi yapılırken cerahatin mümkün olduğunca kolay akmasını sağlayacak kadar geniş açılmalıdır.

Bu konuda tecrübesi olmayan acil doktorları bazen enjektörle boşaltıp hastayı kısmen rahatlatıp antibiyotik vererek tedavi etmeye çalışır ancak bu doğru bir tedavi değildir çünkü saatler içinde yeniden cerahatle dolar.
Boşaltıldıktan sonra antibiyotik başlanmasının tedaviye katkısı olur ve çevredeki iltihabın daha çabuk düzelmesini sağlar.

Boşaltma işlemi olabildiğinde erken yapılmalıdır çünkü boşaltma ne kadar geciktirilirse fistül olma ihtimali o kadar artar. Fistüllerin neredeyse tamamı apselerden kaynaklanmaktadır. (2)

Evde Makat Apsesi Tedavisi Nasıl Yapılır
Evde tedavi edilmemesi daha doğrusu evde tedavi edilmeye çalışılmasının kesin yanlış olduğu bir hastalıktır çünkü ev imkanları ile tedavi etmek mümkün değildir ama daha önemlisi tedavisinin gecikmesine neden olunur.

Yukarıda da yer yer yazıldığı gibi fistüllerin % 98’i bölge apselerinden kaynaklanır ve bunun en önemli nedeni apsenin zamanında boşaltılmamasıdır.

Unutmamak gerekir ki boşaltma işlemi için ne kadar gecikirseniz fistül olma ihtimaliniz o kadar artar. Özellikle kendiliğinden boşalan apselerin %60 kadarı fistüle dönüşür.
Fistül makata yakın deri ile bağırsak arasında iki ucu delik boru şeklinde bir hastalıktır. Apse dışarıdan patlarken aynı anda bağırsak tarafında da patlar ve iyileşirken geride fistül kalır.

Sürekli Tekrarlayan Makat Apsesi

Normalde bir kişide bir defa olur ve bir daha pek olmaz ama bazı kişilerde çok sık tekrarlar. Bu durumda akla mutlaka crohn hastalığı gelmelidir. Crohn hastalığı aslında bir tür bağırsak hastalığıdır, vücudun bağırsak dokusuna karşı oluşturduğu zararlı maddelerle ortaya çıkar. Bu hastalarda çok sık perianal apse gelişir, bu kadar tekrarlaması sebebiyle hastaların çoğunda fistül de gelişir. Sık tekrar daha çok crohn hastalığında görülse de crohn olmayan bazı kişilerde de sık görülür. Bunun sebebi bölge anatomisinin bozulmasıdır. Crohn kadar yaygın olmasa da Behçet hastalığında da sık apse gelişimi görülebilir. (3)

Makat Apsesine En İyi Antibiyotik Hangisidir?

Ayrıntılı bir şekilde yazıldığı gibi gerçek tedavisi drenaj yani boşaltılmasıdır, antibiyotik boşaltma işleminden sonra tedaviye destek amacıyla verilir ve türü çok önemli değildir. Bazı klinikler drenajdan sonra geniş spektrumlu iki farklı antibiyotik vermekte ama bu çok gerekli değildir. Asıl gerekli olan boşaltmadır, boşaltmadıkça antibiyotiğin hiçbir anlamı olmaz, boşaltıldıysa antibiyotiğe çok gerek yoktur.
Antibiotik olarak ciprofloxasin veya amoksisilin + kalavulonik asit kullanılabilir.  (4)

Karıştığı Hastalıklar Nelerdir?

Neredeyse karıştığı tek hastalık kıl dönmesidir. Kıl dönmesi genellikle kuyruk sokumu üzerinde veya civarında oluşur ama seyrek de olsa pöç kemiği denilen anüse yakın yerde de olabilir. Alta yakın kısımda oluşan kıl dönmesi iltihapları ile karışabilir. Emin olunamadığı durumda ultrason ile ayırt edilebilir ancak ikisinin de tedavisi aynı olduğu için çok da önemli değildir. Kıl dönmesi boşaltıldığında kılların çıkması ayırt edici özellik olur.

Özetle
Makat bölgenizde ağrılı şişlik ortaya çıkarsa hemen “basurdur” diyerek yanlış yola girmeyin muayene olun ve en doğru tedavinin planlanmasını sağlayın yoksa asıl tedavinizi geciktirirsiniz ve daha problemli hastalık olan fistüle dönüşebilir.

REFERANSLAR

1. Davis BR, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons clinical practice guidelines for the management of hemorrhoids. Diseases of the Colon and Rectum. 2018;61:284.

2. Definition & facts of hemorrhoids. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/hemorrhoids/symptoms-causes. Accessed May 25, 2019.

3. What are hemorrhoids? The American Society of Colon and Rectal Surgeons. https://www.fascrs.org/patients/disease-condition/hemorrhoids-expanded-version. Accessed May 25, 2019.

4. Khalilzadeh, E., Hazrati, R., & Saiah, G. V. (2016). Effects of topical and systemic administration of Eugenia caryophyllata buds essential oil on corneal anesthesia and analgesia. Research in Pharmaceutical Sciences, 11(4), 293.